近年來，各國的醫療體系均面臨人口老化、慢性病增多、醫療科技不斷創新、醫療費用高漲以及醫療需求增加等問題；因此，為了因應高齡化社會的民眾健康需求、提昇醫療品質、推展社區醫學教育及有效利用醫療資源，醫療體系的改革成為重要的課題。
基層醫療保健服務的目標在於提供民眾如周全性、持續性、協調性、可近性與負責性3C2A的照護。美國Institute of Medicine（IOM）
提出現代醫療照護所追求的品質目標包括：安全、有效、以病人為中心、適時、高效率的服務、與平等地就醫的照護。因此，強調以病人為中心的管理式醫療或是整合性照護體系是現今醫療照護的趨勢。過去，醫學教育著重於生物醫學知識的傳授與臨床診療技能的訓練，缺乏與健康照護體系的互動，導致醫師在實際照護病人時容易偏向於專科領域的疾病思考，忽略了常見疾病與解決病人真正的需求，對照IOM所提照護品質目標，在病人安全、以病人為中心、有效率的服務、與平等地就醫的管理式照護等仍有差距，生物醫學知識為基礎的醫學教育也多未能注重群體健康，無法有效處理現今高齡化社會的健康需求與醫療資源受限制所衍生的醫療問題。
醫療體系的改革必須依賴醫師行為的改變，而醫學教育則是改變醫師行為的主要動力；因此，醫學教育是醫療體系改革的重要部分。在九二一地震與SARS發生之後，中央健保局有鑑於基層醫療在醫療體系所扮演的重要角色，採用台大醫學院社區醫學研究群的建議方案，於2003年3月10日公告「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」。值此改革契機，家庭醫師制度應以全面性以及社區健康導向的醫學教育為基礎，重新思考醫師養成教育，將醫學生、畢業後住院醫師、專科醫師、以及專科醫師後執業訓練所需具備之知識、態度與行為等能力，分階段訂定學習目標與學習內容指引，亦即將IOM的品質目標與「終身學習」的觀念帶入醫學教育中，才能真正改變醫師的行為，成為符合現代醫療照護水準的醫師，進而引導醫療體系改革。
醫學教育、醫療體系與全民健保
過去幾十年來，由於醫學科技突飛猛進，知識爆炸，導致專科分科化，因而次專科醫師人數增加，雖然在醫療技術層面上改進了品質，卻忽略了基本的「全人照護」。
專科分科化引導健保鼓勵科技導向，檢查多則給付多，加上社區醫學的觀念未深植於醫學教育訓練中，因此醫學生寧可選擇利潤較高、自費導向與非全面照顧之科別作為將來從事的行業。其次，醫院式的醫療照顧體系，讓醫學生學習不到一般醫學照護模式，即使培養出更多次專科人才，最終仍會在基層開業服務，造成醫學教育資源的浪費。一旦這些次專科醫師投入基層，又沒辦法提供基層醫療持續性與周全性的健康醫療服務，醫療品質也無法掌控，當然也會增加全民的經濟負擔。
再者，在總額預算支付制度之下實施論量計酬，引導基層診所仍是儘可能地衝門診量以保障自己收入，點值卻逐年下降且沒有回升之趨勢，對醫師而言未蒙其利、先受其害。在醫院端則是想盡辦法分食總額大餅，以績效為導向，如開設夜間門診或所謂自費門診，表面上為增加民眾就診方便性，實則興利，藉此增加門診量以提高收入；對於沒能賺錢卻又影響深遠的醫學教育則是興趣缺缺，只要符合醫院評鑑標準即可。近幾年雖然至各層級醫療院所就醫之健保部分負擔調漲，但差別有限，加上民眾缺乏自我健康照護能力，對於基層醫療缺乏信任感，導致民眾小病至大醫院看病或是逛醫院的情況未見改善，因而健保財務負擔加重，形成惡性循環。
綜合而言，目前唯有從醫學教育訓練、醫療體系改造、全民健保改革三方面一併進行檢討並加以配套改革才有辦法改變現況。
全民健保家庭醫師整合性照護試辦計畫
要了解台灣地區目前的家庭醫師制度，就得先知道家庭醫學的發展史，台灣家庭醫學的發展大致上可分為四個階段：第一階段從1976年8 月台灣省衛生處委託台大醫院辦理「全科醫師養成訓練計劃」開始至1982年10月中美家庭醫學研討會在高雄舉行，決定家庭醫學發展的策略和執行進度為止，其間全省第一家社區醫療保健站在台北縣澳底社區開幕；台大醫院成立一般科，指定澳底社區為訓練實習場；以及行政院第四次科技顧問會議，決在各醫學院成立家庭醫學科，此一階段為家庭醫學的萌芽時期，也是家庭醫學的理論形成。第二階段從1983年7 月台灣省衛生處公佈群體醫療執業中心試辦計劃實施要點開始，至1986年3 月中華民國家庭醫學醫學會成立為止，其間家庭醫學教育，包括住院醫師訓練、醫學生教育和一般開業醫師的繼續教育課全面展開，是為家庭醫學的生根時期，也是社區醫學的實踐服務。第三階段從1986年 4月衛生署展開籌建醫療網計劃開始，至1989年11月，其間中華民國家庭醫學會正式成為世界家庭醫學會組織(WONCA) 會員，家庭醫學科列為臨床醫學專科，此一階段家庭醫學與國內醫療政策和全民保健規劃結合，可謂家庭醫學的茁壯時期，也是社區醫學的整合工作。 第四階段：1994年3 月家醫學會有鑑於會員已逾四千，成為國內第一大專科醫學會乃召開記者會向社會大眾推展家庭醫師制度。1992年9 月家庭醫學科參與臺大醫學院醫學教育改革實施基礎臨床整合課程推動小班教學，擔任醫師養成教育中的重要角色。
臺大醫學院進行醫學教育改革始於1992年，在當時的醫學院院長謝博生教授帶領下，小班教學、問題導向的學習等教學方式，取代傳統單向式的大堂課教學。又於1998年8月開始進行「畢業後醫學教育」改革，在臺大醫院實施住院醫師訓練改進方案。為辦理以社區為基礎的醫學教育，又於1999年7月成立「社區醫學研究群」，以結合臨床醫學與公共衛生的方式，融入社區，並宣導以社區為主體的醫療體系。1999年9月台灣發生百年來最嚴重的九二一大地震，所帶來的省思是，在災難來臨時能讓社區民眾得到立即性、可近性與持續性照護的還是基層醫療單位。因此台大醫學院社區醫學研究群同仁迅即投入災後醫療衛生重建，在鹿谷鄉試辦整合性醫療體系。經過三年多面向的學術探討以及實務經驗累積，發展出社區醫療體系的本土模式，於2002年7月開始在台北縣三重市、台中縣大雅鄉及南投縣鹿谷鄉試辦以社區為主體之醫療體系，並提案建請衛生署採納為重要醫療政策逐步推廣。
在SARS發生之時，再一次讓決策者看到基層醫療體系的重要性，中央健保局有鑑於基層醫療在醫療體系所扮演的重要角色，採用台大醫學院社區醫學研究群的建議方案，於2003年3月10日公告「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」，其目的在於：一、建立家庭醫師制度，提供全人醫療照護，提升醫療品質；二、建立基層醫療院所與醫院之合作關係，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務；三、促進分級醫療及雙向轉診；四、減少醫療浪費，合理控制醫療支出。
「家庭醫師整合性照護試辦計畫」中社區醫療群的工作項目包括：(1).組織社區醫療群；(2).建立家戶健康檔案；(3).建立社區醫療資訊系統；(4).建立雙向轉診模式；(5).社區健康營造。由同一地區的特約基層醫療院所由五至十位醫師組成一個「基層醫師團隊」，其中有一半必須具備內科、外科、婦產科、小兒科或是家庭醫學科專科醫師資格，由基層醫師團隊提供民眾整體性的初級醫療與預防保健服務。民眾可選擇加入社區生活圈中之基層醫療院所的家庭醫師作為個人與家人的家庭醫師，成為「健康家庭會員」，基層醫師可以選擇加入社區生活圈中之基層醫師團隊，並在基層自主下，尋求與社區醫院形成合作關係的「社區醫療群」，組成基層醫師團隊的各位醫師在醫療服務工作上互相支援，宣導家庭醫師制度與觀念，為民眾建立家戶與個人健康檔案，提供一個「以病人為中心、家庭為單位、社區為範疇的醫療照護」。此外，為了能與社區密切結合，並發揮社區照護網絡的功能，落實疾病管理、個案管理及照護管理，也需要建立以社區為範疇的「社區醫療資訊系統」，以便為健康家庭會員做好健康管理，必要時並能利用醫療資訊系統進行雙向轉診。「共同照護門診」是一種本土化的雙向轉診醫療支援模式，在合作醫院開設共同照護門診，社區醫療群之醫師可以利用此一門診將有需要進一步檢查或診斷之病人轉診至共同照護門診處理，並運用醫院檢驗或檢查設備，得到更完整、便捷之服務，也可以參與定期舉行的醫療群聯繫會報，協調討論社區醫療群之運作，個別成員照護之民眾於該成員休診期間也得以利用該管道接受適當之醫病照護，而合作醫院亦可即時回覆診療和檢查情形，病患病況穩定後即轉回原診療院所，基層醫師也可利用合作醫院之圖書館及各項教學資源等做為終身學習進修之管道。
社區醫院除了與基層醫師團隊合作形成社區照護網絡之外，並與附近的醫學中心合作，形成垂直整合，共同為社區民眾提供具備可近性、持續性、協調性、周全性的「社區照護網絡」，最終是以營造健康社區為目標。此計畫經由台大醫學院社區醫學研究群，積極教育宣導，獲得各縣市基層醫師之認同與迴響，並已逐步擴大辦理中，截至2007年9月底，全國已有超過300個整合性照護計畫運行中。同時，臺大醫院亦在健保局台北分局今年首度邀請醫學中心擔任合作醫院情況，與台北地區以臺大醫院兼任主治醫師為主的三組基層醫師團隊，組成包括台大台北社區醫療群、台大雙和社區醫療群、以及台大三重社區醫療群，希望藉此建立臺大醫院與社區基層診所之間新的合作模式，整合醫療資源，並以此為基礎，提供醫學生、畢業後住院醫師、專科醫師、以及專科醫師後執業訓練所需醫學教育、研究與服務等支援與資源。
讓醫學教育引導健保改革與健全醫療照護體系
醫學教育的主要目的在培養更多優秀的醫師投入健康服務以提升醫療服務品質。美國ACGME（Accreditation Council
for Graduate Medical Education）對於住院醫師的養成需具備6種能力，包括醫學知識、病患照護、執業為基礎的學習和改進、醫療照護體系為基礎的執業、醫療專業、人際溝通技巧。大部份的醫師接受完整訓練後都在社區醫療體系內的社區醫院或是基層診所服務，因此培養具「全人照護」觀念的醫師是現代醫學教育的目標之一。
在現今資訊爆炸的時代，醫療知識與技能不太可能在醫學生時代短短幾年內學完，階段性的學習目標一定要非常清楚，才能培養出「全人照護」的現代醫師。作法上，在醫學生時代，除了生物醫學知識的傳授外，加強各科廣泛性的臨床學習，培養醫學生問題導向的解決能力，並將流行病學、醫務管理、行為科學、倫理法律、實證醫學、以及醫療品質等學問納入必修醫學通識課程之中，讓醫學生至少在醫學院畢業之前一窺醫學全貌，而非專科化的教育，這是學習理論的階段；在畢業後住院醫師時代，推動以社區健康導向的醫學教育與一般醫學訓練，透過家庭醫師制度社區醫療群群體合作的管道，增加畢業後一般醫學訓練醫師社區學習與實地參與的機會，讓住院醫師更了解社區醫學實務，如分級醫療照護之運作管理，社區健康營造活動，培養醫學生和住院醫師對社區之認同感，除此之外，前述醫學通識課程仍應列入訓練課程中，因為比起醫學生時代，住院醫師在經過臨床歷練後看待社區健康的角度有了更深層的體會，這是學習實務的階段；在資深住院醫師時代，才是真正分科化專科醫師的訓練開始，但仍應將醫學通識課程列入訓練內容中，因為最終大不份醫師還是在社區執業，或需委與基層醫師共同合作來服務民眾，此時期是鑽研次專科領域與深度學習的階段；在專科醫師後執業時代，重新設計以執業醫師為中心的醫師繼續再教育制度，例如將與醫師切身相關的社區醫療群醫師個案研討會、社區共同照護等活動，與社區醫院的學術資源結合，列為繼續再教育活動，讓醫師深刻感受到終身學習的必要性，除了為己也是為了社區健康而努力，改正只是應付專科醫師證書展延而修的一堆臨床無用之繼續教育學分，謹供各專科醫學會在繼續教育學分的認定上做參考。
除了醫學教育的持續改革外，為提升整體社區醫療體系服務品質，調整健保給付為品質導向的支付制度勢在必行，強調健康促進、預防保健，落實以個人為單位的品質照護給付才能避免西醫基層總額與醫院總額切割所可能造成醫療人球事件以及衝業績問題一再重演，也才能提供周全性的健康照護，有效控制醫療成本的上漲，既可促進全體國民之健康，又可使全民保險的財務既可以達到收支平衡的目的。讓預防保健、慢性病健康管理做得好的醫師能獲得較佳的健保給付。透過健保品質導向支付制度的變革，也可以反過頭來引導醫學院走向全面性以及社區健康導向的醫學教育。
結語
二十一世紀的醫療體系是預防醫學的時代，在家庭醫師制度的基礎之下，民眾有足夠的自我健康照護能力，醫學教育有完整的人才培育配套措施，醫療照護提供者重視團隊的分工合作，建立良好醫病關係的社區健康支持網絡，健保有精緻的醫療品質管理，適當的控制醫療成本上漲，才能符合全民最大的健康效益。值此家庭醫師制度改革契機，導正分科化的醫學教育以培養「全人照護」醫師實為當務之急，也是台灣社區醫療體系成功所要面對的挑戰。邁向健康社區，台大醫學院已跨出一步，期使帶動台灣醫學教育和臨床醫師訓練的改革，培養符合現代醫療照護水準的醫師，進而引導醫療體系改革，創造民眾、醫療照護提供者以及健保三贏的時代。
註：本文所指「醫學教育」係指醫師的醫學教育。
