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█ 九二一震災後身心重建之精神醫療介入：

台大醫療體系之經驗回顧與前瞻

國立台灣大學醫學院附設醫院精神部廖士程李明濱

前言

一九九九年九月二十一日凌晨所發生芮氏地震儀7.3級的集集大地震，是台灣近百年來最嚴重之自然災害，死亡人數超過兩千一百人，使得數十萬人無家可歸，並造成受災民眾及救援人員精神及肉體上之重大壓力。在心理重建工作的規劃上，精神醫療人員的介入將責無旁貸，而且需求甚大。本文以精神醫療介入之觀點，描述台大醫療體系在災難後急性期以及復原期中所扮演之角色及面臨之問題，並期與精神醫療界之同道做經驗之分享。

急性期之介入

緊急醫療站之精神醫療服務

自八十八年九月二十一日下午起，台大醫院即組織緊急醫療小組，開赴南投埔里鎮開設緊急醫療站，並且因應當地過去之就醫型態，提供民眾巡迴醫療之服務。有鑒於部分醫療站就醫民眾有精神醫療之需求，國立台灣大學在陳維昭校長率領下，臺大醫院李源德院長、精神部李明濱教授、以及心理系吳英璋教授，共赴埔里及竹山地區，實地瞭解當地之精神醫療狀況，而且在台大醫學院謝博生院長之領導下，成立災後心理重建小組。自九月二十四日起，即規則派遣精神科醫師駐站執行醫療業務。在此期間，精神科醫師直接參與診療、協助轉介，針對急性壓力症候群及其他精神醫療相關問題，研商治療策略並討論個案。

自九月二十八日起，衛生署協調各醫學中心及支援醫院服務區域，台大醫療體系轉至鹿谷及竹山地區，設立急救站進行醫療服務。此時，醫療站內之服務模式已逐漸穩定，採檢傷分類後依病情轉至各分科處理，並依業務量彈性調配人力，其中結合各科醫師、護理、藥師、社工、公共衛生、營養師、以及一般勤務人員等，精神科醫師亦實地參與巡迴醫療或巡迴人員之勤前教育，並於每日討論個案鑑別及處置問題。此時精神科介入之原則主要是以恢復受災民眾往日之功能為預期目標，，加強災難資訊之提供，幫助於受災民眾了解發生了什麼事，此外並給與情緒支持﹝emotional support﹞、接納﹝acceptance﹞其災後反應、強化自尊心、確認目前可獲得之資源、肯定其放棄責難、積極參與復原、尋求樂觀之道、以及恢復日常生活責任之努力。藥物處置方面以症狀治療為主，並避免過度鎮靜，維持個案較佳之認知功能以及應變能力，有助於整合受災經驗及進行心理復健。誠如過去文獻所記載，各醫療服務體系在災後救援工作上，有可能發生服務範疇之界定、醫療理念之溝通、以及權利義務等問題，在整合當地醫療資源之過程中，亦可能受固有醫療生態之影響，故除緊急醫療站服務之質與量以外，溝通與協調亦為此一階段工作之重點。此外，在受災地區民俗治療以及精神醫療並存亦為許多民眾以及醫護人員所共同經歷，且發人深省之現象。

復健期之介入

整合型社區醫療服務

根據衛生署對於災後精神醫療作業之規劃，震災後第一個月為急性期，工作重點為緊急醫療站之服務，主要服務單位為各大醫學中心以及責任醫院。而自第二個月開始至緊急命令結束前，是為復健期，工作重點以恢復災區當地之醫療體系為主，災區所屬之精神醫療機構為第一線單位，而原本急性期第一線之醫療單位，則擔任支援及協助之角色。台大醫療體系仍以鹿谷及竹山地區作為服務區，並與衛生署草屯療養院共同合作，進行第二階段之身心復建工作。在身兼全盟及民間諮詢團領導群之台大醫學院謝博生院長之領導下，結合公共衛生專家、臨床心理專家、社會工作專家、以及台大醫院家庭醫學部及精神部等，成立台大醫學院社區醫學研究群之醫療衛生暨心理重建組，以社區醫學之模式，與衛生署草屯療養院共同進行第二階段身心重建之工作。本階段之工作重點，在組織工作團隊，進行相關之資源整合，並提供整合性之醫療服務，包括結合精神科及其他科別之門診、急診、住院、長期照護、及巡迴醫療服務。本體系之辦公室設於台灣大學實驗林管理處中，提供行政、教育、人員膳宿、以及後勤支援等服務需求。衛生署「災後心理衛生服務中心」竹山鹿谷部份亦擬設於該處。

在精神醫療及心理復健部分，為協助當地醫療系統復原及長期照護，以草屯療養院為第一線服務單位，台大精神部為支援單位，而後視工作量及工作內容，結合心理學及社會工作相關專業服務。精神醫療及心理復健工作站首先設於竹山地區之綜合醫院，每週有精神科醫師駐診，視需求及服務模式，結合心理、社會工作等專業，共同安排以週為單位之門診服務。未來視業務量之消長，進一步拓展至其他醫院駐診，或調整服務模式及地點。此外亦將社區心理衛生服務擴展於鹿谷地區，並以社區訪視﹝家訪﹞為主之服務模式，與當地基層醫療醫師合作，提供轉介服務，目前草屯療養院已在鹿谷鄉衛生所設立災後心理重建特別門診，接受個案轉介，提供社區整合型社區醫療服務中精神醫療之部分。此外，整合式醫療服務體系亦逐漸將焦點集中於高齡人口、兒童青少年、以及組合屋居民等潛在之高危險族群之追蹤與服務。

教育訓練

於震災發生初期，有鑑於災區兒童青少年適應問題處理之迫切性，本部兒心人員，曾至竹山地區，與當地基層醫師、公衛護士、學校老師、以及家長等進行兒童青少年災後適應問題之座談會，其後亦有草屯療養院兒心之專業工作人員，前往此區域中之各級學校進行學童心理衛生狀況之調查，並逐步建立轉介管道。此外，台大醫療體系，亦針對災區各中小學進行訪查，由各學校提供校園心理衛生需求，以為進一步身心重建服務之推行。目前已針對學校老師，舉辦多場座談會，除提供情緒支持外，亦與教育工作人員，共同商討學童適應問體之處理原則以及轉介事宜等。

有鑑於在災後身心重建工作中，基層醫師將肩負相當大部分之醫療業務。台大醫療體系於八十八年十二月五日由中華民國家庭醫學醫學會、中華民國精神醫學會及台灣大學醫學院共同籌辦為時一日之在職教育課程，對象為台中縣及南投縣家醫學會會員。課程中結合精神科教師、臨床心理學家、以及社會工作專家，針對災後壓力症候群之生物、心理、社會面向進行教育演講及討論，目的在協助災區之基層醫師認識災後壓力症候群、增進個案辨識能力、認識災後相關併發症、一般性處置原則、增進轉介及評估能力。

竹山秀傳醫院及草屯療養院因震災後業務調整，提供護理等相關人員接受訓練加入社區心理衛生服務。草屯療養院與本體系進行教育訓練合作，共同訓練參加家醫科社區醫學訓練課程之學生，並結合當地之衛生所及公共衛生系統實施之，依訓練需求，聘任當地醫療機構資深人員為醫學院臨床專家。於社區調查部分，各項社區公共衛生調查宜整合，避免冗長而重複之問卷及察訪，應以服務為出發配合實際之調查需求。此外亦於草屯療養院以及台大醫學院間，建立遠距教學及影音傳輸系統，以利爾後業務協調及教學之需求。

社區精神醫學之必要性

在震災後，各個醫療體系之專業人員，深切體認社區體系在推動醫療保健業務以及災後重建中扮演之重要性。防患於未然,預防重於治療是衛生保健的共識。對精神疾病、行為障礙等問題可沿用公共衛生三級預防之理論減輕其傷害,協助病患恢復身體、心理、社會功能之健康：所謂第一級預防(primary prevention)是防患於未然,預防疾病的發生，並促進健康發展；第二級預防(secondary prevention)是早期發現疾患、早期治療、避免其慢性化；至於第三級預防(tertiary prevention)是對於病情較穩定的病患，給予適當的追蹤照顧及復健(rehabilitation)，減少其慢性化後遺症，協助病患回歸社會主流。若病患在病前從無健康的生活形態,則可訓練其健康生活方式(healthy habilitation)而重新生長。諸多病患缺少健康的病前生活史,因此無法重新回到以前的健康生活,此乃habilitation及rehabilitation之差異。從社區精神醫學(community psychiatry)立場來看，可以做的預防工作為：壓力調適、民眾之心理衛生教育、學校之心理衛生、近年來針對高危險群之教育與追蹤，諸如目前急需之創傷後心理復健工作，都是未來積極努力的方向。民國79年12月7日公佈之之精神衛生法，明定精神復健及社區醫療為不可缺少之治療方針。全民健保開始後之身心障礙者福利法亦將精神病患納入，用意良善。但目前台灣推行社區精神醫療仍有困難之處，包括社政、醫療衛生、警政單位間的彼此協調及整合；目前全民健保之給付、社區復健設施設置標準，無法使民間積極參與，社區復健機構仍不足；社區心理衛生中心尚未建立，無法推動整體性的社區預防精神醫學；社區內緊急危機處理的機構仍不足；社區民眾對精神病患歧見仍深；社區精神醫療未能善用社區資源等；這些問題之改善將是我國未來推動社區精神醫學之重要課題。

健康社區理念

台灣地區過去之醫療衛生工作著重於傳染病的預防和疾病的治療，對於預防性保健服務及健康生活之促進方面，較少有具體且系統性的推動，以現有的醫療體系與功能，要來應付社會轉型期間所發生的種種健康問題，的確有所不足。因此，如何整合現有醫療保健設施，善用社區資源，加重個人和社區對健康問題的關心和協助，是十分重要的課題。地震災後，災區民眾的健康問題除精神科相關疾患如創傷後壓力症侯群外、急性上呼吸道感染、慢性病人用藥停頓、肌肉關節傷害等，目前已漸進入另一階段。各災區村落及災民收容中心健康問題亟待進一步正確評估，尤其防疫、心身症狀治療及心理復健等工作的進行，以提昇災民健康狀況，俾有能力重建家園。受災地區的基層醫療體系雖然逐漸恢復功能，但是對新的健康問題的診治及心理復健尚無法擔任。部份醫院硬體建築難再修復使用，醫護人力已有部份流失，而災區人口大量外移，需要一段時間才會回流，因此醫療生態勢必變化，如何整合目前醫療資源固為首要，然而此時亦為將來重建更佳醫療體系的契機。由於災害極有可能再度發生，宜藉此次受災經驗來推展災害醫療的醫學教育及研究，期使未來的災害能降低傷亡，並儘速恢復災民身心健康及社會功能。

結語

九二一震災迄今已逾半週年，各項急性期救援工作已逐漸進入尾聲，然而精神醫療之需求可能日漸增加，如何整合各項醫療資源，尊重社區民眾之自主性，確認高危險族群，增強個案辨識能力，充實處置之本職學能，並暢通爾後精神科個案長期治療之轉介及追蹤管道，落實由基層醫療、地區醫院、進而精神醫療專業機構之轉診系統。進一步藉由災後重建之機會，探討過去應建立而未建立之社區概念及實務，藉由制度面以及實際之醫療保健甚至文化建設之作為，使工作重點逐漸由災後身心重建轉為積極促進身心健康，共同達成健康社區之遠程目標，可能為第三階段工作應注意之事項。